Гипертиреоз — особенности диагностики и лечения при узловом зобе и болезни Грейвса

Среди пациентов, обращающихся к эндокринологу, все более многочисленна группа пациентов с патологией щитовидной железы. С одной стороны, это результат большей социальной осведомленности, более эффективных и доступных методов диагностики, а с другой стороны, это связано с реальным ростом заболеваемости различными заболеваниями щитовидной железы. 

Цель этой статьи — кратко описать заболевания щитовидной железы, приводящие к гипертиреозу, представить диагностические и терапевтические возможности, с особым акцентом на гиперактивный узловой зоб и болезнь Грейвса.

Основные концепции по гипертиреозу

• Гипертиреоз — это увеличение выработки и высвобождения гормонов щитовидной железы и набор клинических симптомов в результате этого избытка.
• Тиреотоксикоз — совокупность клинических симптомов, связанных с избытком гормонов щитовидной железы в крови вне зависимости от причины (это может быть как заболевание щитовидной железы, так и передозировка гормональными препаратами).

Мы можем разделить гипертиреоз на комбинированный с гипертиреозом или нет.

В первой группе обнаруживается:

• Ненормальная стимуляция щитовидной железы, включая болезнь Грейвса-Базедова, при которой стимулирующим фактором являются антитела против рецептора ТТГ;
• Гиперактивность, вызванная наличием ткани в щитовидной железе (и, следовательно, работающей независимо от ТТГ) в виде одиночной аденомы, многоузлового зоба или диффузной автономии;
• Чрезмерная продукция ТТГ опухолью гипофиза;
• Гиперактивность, связанная с избытком ТТГ в случае устойчивости гипофиза к гормонам щитовидной железы.

Конечно, наиболее частыми причинами гипертиреоза являются вегетативная ткань щитовидной железы и болезнь Грейвса. Другие редки, а некоторые, например, резистентность гипофиза, спорадически.

Вторая группа гипертиреоза — это клинические ситуации, не связанные с гипертиреозом, такие как:

• Избыток экзогенных гормонов, так называемые фактиция тиреотоксикоза;
• Повреждение клеток щитовидной железы и «перетекание» гормонов в кровь, например, после лечения 131 I или в результате воспаления;
• Спорадическая выработка эктопических гормонов.

Тест, который позволяет нам различать эти два типа гиперфункции, — это тест на поглощение йода. При гипертиреозе потребление йода увеличивается, при других заболеваниях — снижено.

Причины гипертиреоза

Несмотря на множество заболеваний, ведущих к гипертиреозу, эндокринологи чаще всего имеют дело с пациентом с гиперактивным зобом или болезнью Грейвса. Во многих европейских странах до 60% гипертиреоза возникает именно из-за узлового зоба. 

Это типично для районов с дефицитом йода. Дефицит йода вызывает локальную активацию факторов роста, что приводит к гиперплазии клеток щитовидной железы (т.е. увеличению их количества). Кроме того, он вызывает повышенный выброс ТТГ из гипофиза. ТТГ, воздействуя на тироциты, вызывает их гипертрофию (то есть увеличение клеток). Эти два процесса вместе, гиперплазия и гипертрофия, ответственны за формирование зоба.

Выделяют три формы заболевания:

• Единичная вегетативная опухоль (болезнь Гетча) — около 30% случаев;
• Множественные вегетативные опухоли (болезнь Пламмера) — около 60%;
• Диффузная — около 10%.

Заболевание вызвано гиперплазией фолликулярного эпителия щитовидной железы, автономно выделяющего гормоны. 

Узловой зоб характеризуется периодом эутиреоза, субклинической гиперактивностью и, наконец, явной гиперактивностью. Возникновению явного гипертиреоза способствует повышенное поступление йода, поскольку вегетативные опухоли не имеют правильного механизма адаптации к его избытку.

Второе заболевание, приводящее к гипертиреозу, — болезнь Грейвса. Это иммуноопосредованное заболевание, при котором щитовидная железа стимулируется антителами к рецепторам ТТГ, а не ТТГ, как обычно. 

Для возникновения болезни Грейвса должны сосуществовать три фактора:

• генетический (дефект Т-супрессорных лимфоцитов);
• окружающая среда (стресс, инфекция, курение, повышенное потребление йода, гормонов, например, андрогенов или экзогенного тироксина);
• интратироидный фактор (способность железы вырабатывать слишком много гормонов).

Симптомы гипертиреоза

Клинические симптомы гипертиреоза хорошо известны. К ним относятся:

• ощущение учащенного сердцебиения;
• ощущение постоянного тепла;
• повышенная жажда;
• нарушение сна;
• повышенная нервная возбудимость;
• потеря веса;
• диарея;
• повышение температуры тела;
• повышенная влажность кожи
• тахикардия;
• высокая амплитуда давления;
• тремор рук;
• миастения.

Особенно распространены сердечно-сосудистые симптомы — увеличиваются сердечный выброс и скорость кровообращения. В результате тахикардии над сердцем иногда появляется систолический шум. В тяжелых случаях тиреотоксикоза могут возникнуть сердечные аритмии (часто в виде фибрилляции предсердий), сопровождающиеся недостаточностью кровообращения. 

Развивающиеся нарушения в системе кровообращения, особенно чувствительной к избытку гормонов щитовидной железы, могут привести к образованию так называемого тирео-кардиальный синдром (тиреокардиальный).

Поскольку симптомы гипертиреоза при узловом зобе и болезни Грейвса схожи, иногда бывает трудно дифференцировать эти единицы. Следующие критерии дифференциации (таблица 1) могут оказаться полезными.

Диагностика гипертиреоза

Ультразвуковое исследование:

• Позволяет оценить размеры зоба, оценить наличие и характер узловых изменений (повышенная бдительность при гипоэхогенных опухолях без четких границ с окружающей тканью),
• Оценка эхогенности паренхимы щитовидной железы (снижена при болезни Грейвса-Базедова. Нормализация эхогенности при ультразвуковом исследовании коррелирует с эффективностью лечения).

Проверка уровня ТТГ, FT4:—

Позволяет оценить функциональное состояние щитовидной железы. В настоящее время уровень ТТГ определяется сверхчувствительным методом, что явно увеличивает полезность этого определения. Регулярно измеряется уровень FT4. Некоторым пациентам рекомендуется тест FT3, потому что важно помнить о возможности токсичности Т3.

Тест TRH-TSH:

Имеет особое значение для диагностики гипертиреоза на ранних стадиях и его неполных форм. Он заключается в определении концентрации ТТГ в базовых условиях за 30 минут. после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. У здоровых людей концентрация ТТГ увеличивается на 2-25 мЕд / л. У людей с гипертиреозом (вызывающим блокаду гипоталамо-гипофизарной системы) исходное значение ТТГ ниже нормы, и его повышение не наблюдается или оно незначительное после введения ТРГ.

Биопсия тонкой иглой:

Конкретными показаниями к выполнению являются: 

• единичный узелок щитовидной железы; 
• выраженная болезненность в железе; 
• узелок в многоузловом зобе другой консистенции при пальпации, чем другие (обратите внимание на твердые узелки); 
• место с измененной акустической плотностью при ультразвуковом исследовании; 
• участки на сцинтиграфии, которые отличаются накоплением радиоизотопа от оставшейся плоти.

Определение уровня антимикросомальных антител (антипероксидазы). Полезно при таких заболеваниях, как болезнь Хашимото или подострый тиреоидит. Норма ниже 100 МЕ / мл.

Определение уровня антител к рецепторам ТТГ:

• позволяет автономно дифференцировать иммунный процесс;
• позволяет прогнозировать течение лечения гипертиреоза при болезни Грейвса-Базедова;
• позволяет прогнозировать состояние новорожденного, мать которого страдает болезнью Грейвса.

Нормальные значения — ниже 9 Ед / л. Слегка положительные значения 9-14 Ед / л. Положительные значения выше 14 Ед / л.

Сцинтиграфия: определяет расположение и размер ткани, улавливающей изотопы. Особенно полезна для оценки функционального статуса узловых изменений щитовидной железы.

Представляя методы диагностики, стоит вспомнить показания к сцинтиграфии щитовидной железы, так как это часто используемый тест.

Показания особенно оправданы в следующих случаях:

• единичный узелок — особенно высокая диагностическая ценность при наличии горячего узла;
• паренхима щитовидной железы, оставшаяся после струмэктомии;
• подготовка к лечению 131 I.

Показания малообоснованы:

1. многоузловой зоб — дифференциация холодных и горячих узлов;
2. наличие шишки в области шеи;
3. состояние после стрептэктомии из-за рака;
4. загрудинный зоб;
5. поиск горячих узелков, которые не пальпируются при увеличенном гипертиреозе.

Показания малообоснованы:

1. есть тиреоидит;
2. поиск холодных узелков, которые не пальпируются.

Нет указаний:

• в качестве обзорного исследования,
• паренхиматозный зоб с эутиреозом.

Противопоказания к сцинтиграфии:беременность и кормление грудью.

Лечение сверхактивной щитовидной железы: Болезнь Грейвса

Если диагностирована болезнь Грейвса, начинается лечение тиреостатическими препаратами. Лечение должно длиться 12-24 месяца — более длительный прием тиреостатических средств увеличивает вероятность длительной ремиссии.

Прогнозируя эффективность консервативного лечения, следует помнить о ситуациях, ухудшающих прогноз, таких как:

• возраст пациента до 20 лет;
• сосуществование болезни Грейвса-Базедова у других членов семьи;
• высокие титры антител к рецепторам ТТГ;
• тиреотоксикоз Т3.

Эта группа пациентов может вызвать терапевтические трудности и потребовать специализированной помощи. Лекарства, используемые для лечения гиперактивного расстройства (тиреоидита), включают:

• Метизол — таблетки 5 мг;
• Метилтиоурацил — таблетки по 100 мг;
• Пропилтиоурацил — таблетки по 50 мг.

Механизм их действия двусторонний. Они работают в самой щитовидной железе, где они ингибируют выработку гормонов, нарушая йодирование тирозина, и на периферии, ингибируя превращение Т4 в Т3. Кроме того, они обладают иммунодепрессивным действием. Побочные эффекты зависят в основном от применяемой дозы и обычно возникают в течение первых трех месяцев приема препарата (Таблица 2).

Таблица 2. Побочные эффекты тиреоидных препаратов

Схемы лечения

Монотерапия: препарат первого ряда — Метизол, первоначально назначаемый в дозе 30-60 мг / сут (таблица 3).

Таблица 3. Схема применения препарата

Показанием для более высоких доз (60 мг) являются:

• Тяжелое клиническое течение гипертиреоза — обратите внимание: уровень гормонов не всегда полностью коррелирует с тяжестью гипертиреоза (миастения и диарея указывают на значительную степень тяжести заболевания);
• Большой объем зоба — примечание: лечебный эффект определяется концентрацией тиреостатиков на грамм ткани щитовидной железы;
• Поражение йодом, то есть ситуация, в которой пациент принимал препараты, содержащие йод (например, лекарства или контрастные вещества).

В остальных случаях начинать лечение с дозы 60 мг не требуется.

После достижения эутиреоза дозы уменьшают в зависимости от клинического состояния пациента (например, наполовину каждые 2 недели), достигая поддерживающей дозы примерно через 2 месяца.

Комбинированная терапия

Вводятся тиреостатические препараты только для достижения эутиреоза, а затем их используют вместе с тироксином, например, 20 мг метизола + 50 мкг тироксина. Назначение тироксина предназначено для предотвращения возникновения гипотиреоза и предотвращения увеличения зоба из-за разблокировки ТТГ.

Помните о благотворном влиянии бета-адреноблокаторов, витаминов группы В и, возможно, седативных средств.

Бета-адреноблокаторы — основное действие препаратов этой группы заключается в блокировании бета-рецепторов, что снижает активность адренергической системы. Напомним, при гипертиреозе наблюдается повышение чувствительности бета-рецепторов к катехоламинам и увеличение их плотности.

Эти препараты также снижают конверсию периферического Т4 в Т3.

Наиболее часто используются:

• пропранолол в дозе 80-160 мг / сут;
• Метокард в дозе 100-200 мг / сут;
• Атенолол в дозе 50-200 мг / сут.

В случае противопоказаний к применению препаратов из этой группы, в качестве альтернативы можно назначить блокаторы кальциевых каналов, например, Изоптин.

Дополнительные замечания:

• в начальный период лечения следует избегать физических нагрузок (обоснованная медицинская справка);
• курс лечения может усугубляться стрессовыми факторами;
• профилактические прививки противопоказаны;
• пациент должен быть проинструктирован о возможности гранулоцитопении и сопутствующих симптомов, а также о необходимости проконсультироваться с эндокринологом, если они возникнут;
• гранулоцитопения также может быть симптомом самой болезни Грейвса, поэтому ее обнаружение до начала лечения не является противопоказанием к назначению тиреостатических препаратов;
• если удалось вылечить болезнь Грейвса, не следует давать йод, так как это лекарство может вызвать рецидив болезни.

В случае непереносимости лекарств, рецидивов гиперактивности после лечения или очень сильной устойчивости пациента мы обращаемся к радикальному лечению, то есть лечению 131 I, или в настоящее время, реже, к хирургическому лечению.

Лечение гиперактивного узлового зоба

Принцип лечения не может быть удовлетворен консервативным лечением вегетативной ткани. Устранять патологию следует с помощью:

• радиоактивного йода;
• струмэктомии;

возможны инъекции этанола в единственную опухоль.

Лечение 131 I

Этот вид терапии может использоваться у пациентов с ранее нелеченным гипертиреозом. Однако при более тяжелом гипертиреозе тиреостатики часто вводят до введения терапевтической дозы 131 I, чтобы первоначально улучшить состояние пациента. Улучшение после терапевтической дозы радиоактивного йода наступает только через несколько недель.

В случае единичных опухолей начальное лечение препаратами щитовидной железы не рекомендуется. Однако в случае применения дозу 131 I следует вводить только после того, как сцинтиграфическое исследование покажет, что маркер накапливается только в узелке, а не в остальной паренхиме.

Показания к терапии 131 I:

• сверхактивный зоб у людей среднего и пожилого возраста;
• единичный горячий узел;
• сосуществование гипертиреоза с другими заболеваниями, особенно в системе кровообращения;
• гиперактивность после струмэктомии в анамнезе;
• плохая переносимость лекарств;
• пациент не согласен на операцию.

Противопоказания к лечению 131 I:

• беременность и кормление грудью;
• подозрение на злокачественные изменения;
• давление зоба на соседние органы.

Лечение радиоактивным йодом можно проводить как в стационарных, так и амбулаторных условиях, при условии, что есть возможность изолировать пациента. При лечении женщин детородного возраста пациентам следует рекомендовать избегать беременности в течение одного года после лечения.

Хирургическое лечение

Условие оперативного лечения — эутиреоз.

Показания к хирургическому лечению:

• подозрение на злокачественные изменения при гиперактивном зобе;
• зоб очень больших размеров;
• давление зоба на окружающие ткани;
• единичная шишка размером более 5 см.

Наконец, следует подчеркнуть и помнить, что гипертиреоз — это комплексное понятие, которое включает в себя множество видов заболеваний. Эффективное лечение во многих случаях зависит от правильного диагноза, который можно подтвердить специализированными анализами.

[dcb id=9583]