Современная диабетология ставит ряд важных задач: предотвратить и отсрочить развитие осложнений сахарного диабета (CD), эффективно лечить уже имеющиеся поражения различных органов и тканей: невропатии, нефропатии, профилактика сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт.
Клинические исследования показывают, что это можно сделать, активно применяя полный комплекс лечебных мероприятий: контроль гликемии и других обменных процессов, артериального давления, дислипидемии.
Медицинские исследования показали, что эти цели достигаются за счет эффективного и стабильного контроля гликемии. Однако нормальных гликемических показаний следует добиваться не агрессивно, резко, а умеренно, физиологически, мягко, чтобы избежать опасных гипогликемических состояний. Слишком агрессивно уменьшая гипергликемию, пациент испытывает гипогликемию, которая гораздо более опасна, чем сама гипергликемия. Поэтому важно помнить: при лечении данного заболевания, необходимо уменьшать гипергликемию, но делать это умеренно, постепенно.
Будущее терапии диабета заключается в крупномасштабных клинических и эпидемиологических исследованиях, которые в настоящее время проводятся во многих частях мира. Эти исследования должны способствовать лучшему пониманию природы, происхождения, механизмов патогенеза CD и предложить новые, более эффективные способы профилактики и лечения заболевания.
К каким стандартам важно стремиться?
Содержание статьи
Каких целевых показателей гликемического гликозилированного гемоглобина нам нужно достичь при лечении пациентов с СД известно. Однако эндокринологам по-прежнему нелегко добиться нормальной гликемии не только эффективно, но и максимально безопасно.
Врачи уже много лет спорят о том, является ли повреждение сосудов в результате CD осложнением или проявлением заболевания. На первый взгляд, такой вопрос может показаться нелепым, но все же он очень актуален для клинической диабетологии.
Долгое время было неясно, какими должны быть нормальные гликемические параметры при лечении СД. Всегда поднимался вопрос о том, являются ли все препараты, применяемые для лечения диабета, одинаково эффективными и безопасными, и в какой степени они снижают риск осложнений.
Осложнение и симптомы сахарного диабета
Два — три десятилетия назад было не совсем ясно, следует ли рассматривать сосудистые поражения, обнаруженные у пациентов с СД, признаком или осложнением заболевания. Считалось, что диабетическое поражение глаз, нервов и почек неотделимо от CD. Это породило еще одну пессимистическую мысль: что рано или поздно у всех пациентов с CD разовьется нефропатия, ретинопатия или невропатия.
Этот подход был основан на крупномасштабных научных клинических испытаниях с участием пациентов с CD тип 1 и типа 2. Это крупнейшее на сегодняшний день клиническое исследование CD, в котором приняли участие более 5000 пациентов, (пациенты, с впервые диагностированной СD 2-го типа). Оно убедительно продемонстрировало, что повышение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), при CD2 типа, было связано с клинически значимым повышением риска малых и крупных сосудистых осложнений.
Исследование показало, что основные осложнения СD2 типа, особенно ретинопатия и нефропатия, являются следствием длительной неконтролируемой или плохо контролируемой гипергликемии. Она также важна для развития серьезных сосудистых осложнений.
Гипергликемия, является основным патофизиологическим фактором, способствующим возникновению и прогрессированию мелких и крупных сосудистых осложнений при СД, повышая общую смертность и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний. Интересно, что гипергликемия увеличивает летальность даже у людей, не страдающих CD, и даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови вредит здоровью.
Исследование, опубликованное несколько лет назад, показало, что даже небольшое повышение уровня гликозилированного гемоглобина, которое находится в верхних пределах рекомендованного диапазона, увеличивает частоту сердечно-сосудистых заболеваний. При уровне гликозилированного гемоглобина более 7% риск осложнений ИБС статистически значимо возрастает. Таким образом, понятно, что диабетическая ретинопатия, нефропатия и другие осложнения малых сосудистых CD всегда являются следствием гипергликемии. Они не являются симптомом или проявлением CD.
Лечить или не лечить сахарный диабет?
На первый взгляд этот вопрос может показаться некорректным и несерьезным. Но несколько десятилетий назад к нему очень серьезно отнеслись всемирно известные ученые. По логике вещей, если CD — это болезнь, (а это уже признано), то больных нужно обязательно лечить. Результат этого исследования для многих был неожиданным, даже шокирующими: оказалось, что лечение CD2 типа препаратами сульфонилмочевины не снижает смертность пациентов, а даже увеличивает ее!
С тех пор во всех инструкциях к пероральным препаратам, снижающим гликемию, говорится, что лечение этими препаратами увеличивает смертность пациентов.
Позднее исследование подверглось критике за некоторые методологические недостатки (недостаточно правильная рандомизация субъектов и т.д.).
Высоконадежное исследование UKPDS полностью опровергло, развеяло эти опасения. Участники исследования UKPDS были разделены на две группы: интенсивное и менее интенсивное лечение СД. Было обнаружено, что при более активном лечении CD (со средним уровнем гликозилированного гемоглобина 7%) по сравнению с менее активным (HbA 1c около 7,9%), частота незначительных сосудистых осложнений снизилась на 25%, других нежелательных явлений, связанных с СД — на 12%, а риск инфаркта миокарда — на 16%.
По результатам исследования UKPDS были сделаны очень важные выводы:
- лечение CD2-го типа клинически полезно и необходимо;
- лечение CD2 типа значительно снижает риск мелких сосудистых осложнений (примерно на 25%);
- снижает риск инфаркта миокарда.
Другой важный вывод исследования, заключался в том, что интенсивное лечение CD не увеличивало смертность пациентов и значительно снижало частоту мелких сосудистых осложнений.
Именно результаты UKPDS помогли исследователям установить целевой уровень HbA1c на уровне 7,0%. Этот уровень гликозилированного гемоглобина был самым низким в исследовании UKPDS и был выбран в качестве цели для лечения CD. UKPDS убедительно продемонстрировал, что лечение CD 2 типа клинически рационально, полезно и даже необходимо.
Каковы гликемические параметры и, как их достичь при лечении СД
Эта проблема часто возникает при лечении пациентов с СД. Следует ли проводить нормальную терапию гликемии у пациентов с CD1 типа или должны быть возможны определенные компромиссы при лечении CD 2 типа, то есть полной нормогликемии, и если да, то какой?
Чтобы ответить на вопрос, можно ли снизить частоту мелких и крупных сосудистых осложнений за счет улучшения гликемического контроля у пациентов с СД, было проведено три научных клинических испытания: ACCORD, исследование Американской администрации ветеранов, и ADVANCE.
На ежегодной конференции Американской диабетической ассоциации (ADA). Были представлены результаты последнего анализа данных этих трех исследований. Первая опубликованная информация вызвала тревогу: одна группа исследования ACCORD была преждевременно остановлена после попытки активно нормализовать гликемию (смертность от CD 2-го типа). Оснований сомневаться в этом решении нет, поскольку исследование ACCORD очень надежно и насчитывает более 10 000 пациентов с CD2 типа.
Пациенты были разделены на две группы:
- Пациенты группы 1 получали интенсивное лечение по достижению и поддержанию нормальной гликемии;
- Пациенты группы 2 лечились менее интенсивно, чтобы поддерживать HbA 1c между 7,0 и 7,9%.
Участники этого исследования были типичным контингентом пациентов с CD 2 типа: у 1/3 в анамнезе был инфаркт миокарда, средняя продолжительность СД — 10 лет и индекс массы тела — 32.
Противодиабетическое лечение пациентов:
- Интенсивный вариант — метформин, сульфонилмочевины, глитазоны, инсулин — нормальный гликемический индекс «любой ценой». Лечение было очень активным, даже агрессивным. HbA1c, равный примерно 6,4%, быстро достигался и поддерживался;
- Менее интенсивный — достигнутый и поддерживаемый HbA1c составлял около 7,5%.
Таким образом, в первой группе пациентов был достигнут очень хороший гликемический индекс, но цена этой победы оказалась слишком высокой и болезненной — пациенты этой группы не избежали гипогликемии. Частота гипогликемических состояний, требующихся для лечения, была в 3 раза выше в первой группе, чем во второй группе стандартного лечения.
Хуже всего, то, что хорошо нормализованный индекс гликозилированного гемоглобина увеличивал не только частоту опасных гипогликемий, но и смертность: летальность у интенсивно леченных пациентов увеличилась на 22%, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на целых 35%. В такой ситуации комитет по этике потребовал преждевременного прекращения отделения интенсивной терапии исследования ACCORD.
Результаты клинического испытания: очень интенсивное лечение CD2-го типа не только, не приносит клинической пользы, но даже увеличивает смертность пациентов.
Исследование, проведенное Управлением ветеранов, также подняло аналогичный вопрос: можно ли снизить частоту осложнений CD за счет интенсивного снижения гипергликемии? Администрация ветеранов — это созданная в США сеть профессионалов, оказывающих помощь ветеранам армии США. Принадлежит к этой сети ряд государственных больниц, поэтому удобно проводить централизованное исследование.
В исследовании Управления ветеранов приняло участие около 1,8 тысячи человек, пациенты с CD 2-го типа. Их также разделили на 2 группы: интенсивная терапия и стандартная помощь. Пациенты первой группы получали пероральные гликемические препараты и дополнительный инсулин (около 95% инсулина). Срок наблюдения — 6 лет. Активное лечение снизило гликозилированный гемоглобин до 6,9% в первой группе и 8,4% в группе стандартного лечения.
Результаты исследования Управления по делам ветеранов были аналогичными: частота опасных гипогликемий увеличилась в группе интенсивной терапии. Но, к сожалению, не было достигнуто никаких полезных результатов: ни общая смертность, ни летальность от сердечно-сосудистых заболеваний не снизились, т.е. показатели смертности были такими же, как в группе стандартного неинтенсивного лечения. Таким образом, это исследование также ясно показало, что очень интенсивное, активное снижение гипергликемии не снижает риск и смертность от мелких и крупных сосудистых осложнений.
Возникает вопрос о том, действительно ли нужно лечить CD 2-го типа. В конце концов, два очень серьезных исследования ясно показали, что интенсивное лечение даже увеличивает смертность без каких-либо преимуществ. Так зачем же активно лечить CD и добиваться нормальной гликемии? Зачем тратить время и огромные деньги?
На этот вопрос отвечает исследование ADVANCE. Метаанализ, имеющихся результатов и последние данные исследования ACCORD развеяли опасения и сомнения относительно целесообразности лечения СД. Последние результаты ACCORD были представлены на конференции ADA и убедительно продемонстрировали, что повышенная смертность пациентов, обнаруженная в предыдущих исследованиях, не была связана с активным снижением гликемии.
При формулировании предварительных результатов этих исследований предполагалось, что активно, леченные пациенты с большей вероятностью умрут от внезапного снижения гликемии. Более подробный анализ показал, что повышенная летальность не связана с нормализацией гликемии. Если гликемия быстро нормализовалась, частота смертей не увеличилась.
Таким образом, возникает вопрос, кто, как не снижение гликемии, виновато в повышенной смертности. К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Было выдвинуто несколько версий теорий, пытающихся объяснить это явление: возможно, смертность увеличилась из-за неправильной комбинации прописанных лекарств или, возможно, спровоцирована тиазолидиндионами?
Но что более важно, было показано, что нормализованная гликемия не способствует смерти от CD 2 типа. Исследование ADVANCE также подняло вопрос: может ли эффективный гликемический контроль при лечении CD2 типа снизить частоту мелких и крупных сосудистых осложнений?
Участники исследования были разделены на две группы:
- В первой группе пациентов интенсивная терапия гликозилированного гемоглобина проводилась у 6,5% пациентов. и менее. В отличие от исследования ACCORD, ADVANCE отличался тем, что нормальный гликемический контроль достигался постепенно. Первоначально пациенты получали гликлазид и, при необходимости, добавляли другие лекарства для снижения гликемии;
- Вторая группа больных получала стандартное лечение, принятое в этой стране.
Уровень гликозилированного гемоглобина в первой группе составлял в среднем 6,5%, а при стандартной терапии — 7,3%. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина был достигнут в течение 3 лет и затем поддерживался, так что снижение гликемии достигалось постепенно.
В группе интенсивной терапии более 90% пациентов принимали пероральные антигипергликемические препараты, и 40% больных лечились инсулином, поэтому лечение было не таким агрессивным, как в исследованиях ACCORD и Veterans Administration, но целевая гликемия была такой же. Результаты исследования ADVANCE, показывают, что менее агрессивный гликемический контроль был эффективен у пациентов с CD2 типа независимо от возраста, пола, исходного веса и продолжительности заболевания.
Тактика такого лечения (менее агрессивная, но интенсивная) была более эффективной, при наличии, более высокой гипергликемии на исходном уровне. Чем выше исходная гликемия (гипергликемия), тем эффективнее она оказывается.
Интенсивное лечение
Одинаковые уровни гликозилированного гемоглобина были достигнуты независимо от предыдущего лечения с помощью диеты и количества используемых пероральных гликемических агентов. Данные двух метаанализов дали возможность проанализировать три исследования — ACCORD, Управление ветеранов и ADVANCE — результаты. Комплексное исследование показало, что наименее опасные гипогликемические состояния наблюдались в исследовании ADVANCE, то есть при наименее агрессивном лечении.
В отличие от исследований ACCORD и Управления ветеранов, ADVANCE, убедительно показало, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина примерно до 6,5% снижает частоту мелких и крупных сосудистых осложнений на 10%. Много или мало? Если мы экстраполируем эти десять процентов на пару сотен миллионов (или даже больше), людей по всему миру, цифры не покажутся маленькими.
Цифры будут впечатляющими, десятки миллионов! В последние годы в сравнительных исследованиях, вводятся новые схемы лечения, которые используются реже, чем сравнительные, поскольку пациенты в контрольных группах также лечатся очень эффективно. Пациенты контрольной группы ADVANCE также получали высокоэффективное лечение, что привело к снижению количества осложнений — значительное клиническое достижение.
Почему увеличилось число умерших пациентов
Согласно исследованию ACCORD, высокоинтенсивное лечение СD 2-го типа, увеличивало смертность пациентов на 22%. Между тем, исследование ADVANCE не показало увеличение показателей смертности, но через 4 года кривые смертности стали другими: в группе стандартного лечения кривая смертности начала расти.
Таким образом, можно утверждать, что исследование было слишком коротким, чтобы продемонстрировать положительное влияние интенсивной терапии на смертность пациентов, (данные UKPDS после 20 контрольных наблюдений). В конце исследования наблюдалось снижение смертности пациентов. Через 13 лет наблюдалось снижение летальности, которого не было через 8 лет после исследования.
Таким образом, можно сделать вывод, что рост смертности может наблюдаться уже через 3 года после начала интенсивного лечения, а снижение — через гораздо более длительный период времени.
В последние годы, обсуждается феномен так называемой «метаболической памяти». Если пациентов из разных групп лечить по-разному во время исследования, а в конце лечить одинаково, метаболический контроль, интенсивно леченных пациентов остается лучшим.
Согласно одной из гипотез, интенсивно леченные пациенты «накапливают» в организме биогенетические факторы, которые продолжают более активно влиять на обмен веществ. Исследование ADVANCE также обнаружило более благоприятные эффекты интенсивной терапии:
- 14% снижение частоты мелких сосудистых осложнений;
- 21% снижение прогрессирования нефропатии;
- 30% снижение макро протеинурии;
- 12% снижение частоты осложнений ССЗ.
Статистически, значимого влияния на течение ретинопатии не наблюдалось. Главный вывод ADVANCE, заключается в том, что эффект снижения гликемии при лечении CD2 типа очень полезен. Это утверждение подтверждается многими другими исследованиями. Метаанализ пяти клинических испытаний (33000 пациентов)показал, что снижение гликозилированного гемоглобина на 0,9% значительно снижает риск:
- ишемической болезни сердца (15%);
- инфаркта миокарда (17%);
- всех основных сосудистых осложнений (9%).
Таким образом, хороший гликемический контроль надежно снижает риск как небольших, так и крупных сосудистых поражений. Эти результаты очень важны, для понимания того, что миллионы людей во всем мире имеют CD 2-го типа, и большинство из них, умирают от осложнений.
Может возникнуть естественный вопрос, почему исследование ADVANCE, показало лучшие результаты по сравнению с другими экспериментами. Ответ заключается в том, что менее тяжелые состояния, возникают реже, при менее агрессивном лечении. Таким образом, лечение CD 2-го типа требует последовательного и неагрессивного подхода к нормальной гликемии, чтобы избежать гипогликемии.
Все ли гликемические препараты одинаково эффективны и безопасны
В соглашениях между Американской и Европейской диабетическими ассоциациями, указывается, что метформин является препаратом первой линии для лечения CD2-го типа. Эта рекомендация экспертов основана на результатах и выводах исследования UKPDS, которое показало, что ни пероральные препараты, (кроме метформина), ни инсулины, статистически значимо не снижали частоту осложнений ИБС с CD 2-го типа. Метформин, снижал риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению со стандартным лечением.
В исследовании UKPDS, приняло участие более 5000 человек, метформином лечили только 342 пациента с избыточной массой тела. Фактически, положительные эффекты этого препарата при CD 2-го типа были показаны, но 342 пациента — это не 10000. Таким образом, данные об экскреции метформина достаточно верны. Не было показано, что метформин, оказывает, положительное влияние на частоту небольших сосудистых осложнений при CD 2- го типа.
Точно так же, десять лет назад, большие надежды диабетологии связывали с тиазолидиндионами. Однако, научные клинические испытания, не подтвердили ожиданий, связанных с этим классом лекарств. Исследования не показали,статистически значимого, снижения частоты, серьезных сосудистых осложнений при приеме тиазолидиндионов. На сегодняшний день, нет доказательств того, что лечение тиазолидиндионами (розоглитазоном) снижает риск инфаркта миокарда или инсульта.
Следовательно, особого преимущества, тиазолидиндионов при лечении CD не наблюдалось, но есть ряд надежных данных о побочных эффектах этих веществ, а именно, что они способствуют сердечной недостаточности, задержке жидкости, увеличению веса, переломам костей.
В настоящее время эксперты считают, что лучшая тактика лечения CD 2- го типа — постепенная: гликемический контроль следует снижать постепенно, а не резко, чтобы избежать опасной гипогликемии.
Выводы
- CD — болезнь, которую нужно лечить;
- гликемию следует снижать активно, но не резко;
- гликемический контроль должен быть менее 7,0% HbA 1c, потому что, тогда есть надежное снижение риска мелких и крупных сосудистых осложнений.
Следует предпринять усилия для снижения HbA1c, до уровня менее 6,5%, так как это еще больше снизит риск небольшого повреждения сосудов, но рекомендуется учитывать два обстоятельства:
- осложнения, необходимость выбора компромисса — чтобы достичь 7,0% HbA 1c (вместо 6,5%);
- у молодых пациентов с CD без признаков ИБС, целевой уровень HbA1c, может составлять 6,5% или даже ниже.