Диагностика и лечение повреждений кожи на половом члене могут быть затруднены из-за отсутствия знаний по этому предмету у врачей и смущения пациента. Хотя неинфекционные поражения являются общими, особенно у молодых пациентов, они часто связаны с инфекционными причинами.
Неинфекционные поражения полового члена клинически классифицируются как:
- фолло-эксфолиативные, например, псориаз;
- воспалительные, например, склерозирующий лишай, красный плоский лишай;
- сосудистые, например, ангиокератома;
- неопластические, например, карцинома in situ, инвазивная плоскоклеточная карцинома.
В случае поражений, расположенных на половом члене, обычно рассматриваются другие диагностические и терапевтические варианты, чем для поражений, расположенных вне области половых органов. Биопсия обычно проводится, когда диагноз не определен или если нельзя исключить опухоль.
Дифференциальная диагностика неинфекционных изменений полового члена
Содержание статьи
|
Изменения |
Характерные симптомы |
Типичная клиническая картина |
Дифференциальная диагностика |
|
Папулосквамозные |
|||
|
Псориаз |
зуд |
красные или лососевые, папулезно отшелушивающие, кольцевидные бляшки, часто связанные с белыми или серебристыми чешуйками; аналогичные изменения за пределами области половых органов |
рак на месте |
|
Папулы полового члена |
бессимптомный |
маленькие, куполообразные, комочки телесного цвета, расположенные в форме кольца |
красный плоский лишай, ангиокератома |
|
Воспалительные изменения |
|||
|
Склерозирующий лишай (balanitis xerotica obliterans) |
фимоз, болезненные эрекции, затрудненное мочеиспускание, зуд, боль, кровотечение |
гипопигментированная, истонченная крайняя плоть, напоминающая фимоз, целлофаноподобная поверхность; изменения расположены в форме кольца или геометрических фигур; поражения ограничены крайней плотью и головкой |
карцинома in situ , лейкоплакия, склеродермия |
|
Блестящий лишай |
бессимптомный |
папулы размером с булавочную головку с гипопигментацией, часто в экстрагенитальной области |
ВПГ-инфекция, перламутровые папулы полового члена |
|
Красный плоский лишай |
зуд, болезненность |
на вершине уплощенные, многоугольные, фиолетовые комочки; часто в экстрагенитальных областях |
вторичный сифилис |
|
Сосудистые изменения |
|||
|
Ангиокератома |
бессимптомный |
красные или синие комочки, часто в форме кольца или геометрических фигур; они могут появляться только на головке или также на мошонке, в паху, на бедрах или на брюшной стенке |
папулы полового члена |
|
опухолевые изменения |
|||
|
Карцинома in situ (эритроплазия Кейрата, болезнь Боуэна) |
зуд, боль |
разнообразная клиническая картина; бляшки или язвы ограничены головкой, крайней плотью или другими областями полового члена, биопсия необходима для установления диагноза |
псориаз, склерозирующий лишайник, баланит Зуна, инвазивный рак полового члена, инфекция ВПГ, сифилис, стрептококковый баланит группы В, кандидоз, реактивный артрит |
|
Инвазивный плоскоклеточный рак |
позднее появление симптомов, обычно безболезненное |
экзофитные или эндофитные изменения; клиническая картина разнообразна; изменения являются локальными или метастатическими; биопсия необходима для установления диагноза |
гигантские кондиломы (ВПЧ-инфекция) |
Терапевтические варианты при неинфекционных поражениях полового члена
|
Диагностика |
Основной метод борьбы |
Альтернативные методы |
|
Папулезные и отшелушивающие изменения |
||
|
Псориаз |
местный ГКС |
аналоги витамина D 3, такролимус, пимекролимус |
|
Воспалительные изменения |
||
|
Склерозирующий лишай |
местный ГКС |
обрезание для поражений ограничено крайней плотью |
|
Блестящий лишай |
наблюдение |
актуальные ГКС, такролимус, пимекролимус |
|
Красный плоский лишай |
местный ГКС |
обрезание для поражений ограничено крайней плотью |
|
Сосудистые изменения |
||
|
Ангиокератома |
наблюдение |
хирургия, криоабляция, электрокоагуляция, лазерная абляция |
|
Опухолевые изменения |
||
|
Рак на месте |
обрезание для поражений ограничено крайней плотью |
Техника микрохирургии Мооса, местный имиквимод |
|
Инвазивный плоскоклеточный рак |
обрезание для поражений ограничено крайней плотью; Микрохирургическая техника Мооса при неизолированных поражениях |
частичное или радикальное удаление полового члена, лучевая терапия, брахитерапия |
Псориаз полового члена
Псориаз может появиться в любом возрасте, с двумя пиками в возрасте 16–22 лет и 57–60 лет. Псориаз обычно проявляется в виде красных или лососевых, чешуйчатых, кольцевых бляшек, часто сопровождаемых белыми или серебристыми чешуйками.
Факторы, усугубляющие заболевание, включают:
- стресс;
- злоупотребление алкоголем и табаком;
- острые инфекции, особенно стрептококковые инфекции;
- использование определенных лекарств, например, пропранолола, солей лития.
Псориатические поражения за пределами области половых органов расположены на удлиненных поверхностях, что облегчает диагностику.
Лечение псориаза зависит от того, является ли он локализованным или генерализованным. Лечение первой линии локализованного псориаза полового члена включает использование местных глюкокортикоидов низкой или средней активности один раз в день.
Как правило, не следует использовать актуальные глюкокортикостероиды (группа 1) в дозе> 50 мг или высокоэффективные глюкокортикоиды (группа 2) в дозе> 100 мг в течение длительного периода времени, потому что их непрерывное использование может вызвать атрофию кожи.
Поражения могут появиться снова после прекращения терапии. В редких случаях, когда показано постоянное применение местных ГКС с очень высокой активностью, оно должно быть ограничено импульсными дозами в выходные дни (применение один раз в день, два раза в неделю).
Прерывистая поддерживающая терапия местными глюкокортикоидами (1 или 2 раза в неделю) в местах, где часто возникают обострения, рекомендуется для профилактики рецидивов и более эффективна, чем одни смягчающие средства. Актуальные аналоги витамина D имеют сравнимую эффективность с ШС и должны использоваться отдельно. Если требуется длительное лечение, могут быть подходящими ингибиторы кальциневрина, такие как такролимус или пимекролимус, которые могут помочь предотвратить истощение кожи, но также вызывают зуд.
Биопрепараты дороги, но могут быть уместны у пациентов, которые не отвечают на лечение, имеют генерализованные поражения или имеют псориатический артрит. Биологические препараты при псориазе могут быть нацелены на связанный с функцией лимфоцитов антиген-1 (LFA-1 ), интерлейкин, интерлейкин, фактор некроза опухолей или активацию Т-клеток.
Для лечения псориаза доступно несколько препаратов. включая этанерцепт, инфликсимаб и устекинумаб. Несмотря на ограниченное использование в клинических условиях, имеются доказательства применения в тяжелых, устойчивых случаях этих новых биологических препаратов в сочетании с традиционными методами лечения, такими как метотрексат, циклоспорин, ацитретин или фототерапия.
Классификация и примеры локальных ГКС
|
Группа |
Сила действия |
Примеры |
|
1 |
очень сильный |
клобетазол 0,05% |
|
2 |
сильный |
бетаметазона мазь 0,05% |
|
3 |
сильный |
триамцинолоновая мазь 0,1% |
|
4 |
средний |
гидрокортизон 0,2% |
|
5 |
средний |
крем триамцинолон 0,1% |
|
6 |
маленький |
бетаметазон лосьон 0,02% |
|
ГКС — глюкокортикостероиды |
||
Склерозирующий лишай
Склерозирующий лишай полового члена, также известный как облитерирующий баланит, может возникнуть в любом возрасте. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 42 года, а заболеваемость составляет 1 на 300 мужчин. У 4–6% пациентов склерозирующий лишай связан с развитием плоскоклеточного рака. Генитальный склерозирующий лишай считается предраковым состоянием.
Склерозирующий лишай имеет вид гипопигментированного поражения с поверхностью, напоминающей морщинистую бумагу или целлофан. В основном это затрагивает головку полового члена и крайнюю плоть Могут быть видимые пузыри, эрозии и атрофия кожи. Пациенты обычно имеют фимоз, болезненную эрекцию, затрудненное мочеиспускание, зуд, боль и кровотечение.
Поскольку поражения кожи могут препятствовать проходимости мочеиспускательного канала, первым симптомом у пациентов может быть задержка мочи. Хотя склерозирующий лишай может поражать практически любую часть тела, у некоторых людей он может протекать бессимптомно. Его необходимо дифференцировать от рака in situ, лейкоплакии и системного склероза. Если невозможно исключить плоскоклеточный рак, показана биопсия.
- При лечении склероза лишайников местные фторированные глюкокортикоиды с умеренной или очень высокой активностью обычно используются для уменьшения симптомов и предотвращения злокачественной трансформации.
- GCS импульсная терапия с очень высокой эффективностью эффективна и безопаснее, чем длительное ежедневное использование более слабых GCS.
- Такролимус или пимекролимус также могут быть эффективными, но их безопасность при длительном применении не установлена.
Хирургическое лечение показано в случае стойких поражений или если есть клиническое подозрение, что изменения в половом члене могут быть плоскоклеточной карциномой. У необрезанных пациентов со склерозирующим лишае, ограниченным головкой и крайней плотью, может быть показано удаление крайней плоти (обрезание). Для тяжелых поражений может потребоваться реконструктивная хирургия, хотя, если риски хирургического вмешательства перевешивают потенциальные выгоды, может быть целесообразным консервативное лечение.
Системные препараты, такие как ретиноиды и метотрексат, предназначены для лечения тяжелого склерозирующего лишая или когда местные методы лечения неэффективны. Долгосрочное наблюдение с периодическим физическим осмотром является необходимостью для мониторинга пациента на наличие злокачественной трансформации.
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай обычно является системным заболеванием, поражающим слизистые оболочки, ногти, дистальные части конечностей и кожу головы. У пациентов с красным плоским лишаем часто встречаются изменения в области половых органов, и большинство из них имеют изменения и в других областях.
Поражения при плоском лишае приподняты, светло-пурпурные, сплющены на кончике, похожи на белый кератоз (лейкоплакия). На поверхности поражений могут быть маленькие белые полоски (полоски Уикхема). У необрезанных пациентов поражения могут напоминать кружевную белую сетку.
Пациенты с красным плоский лишай сообщают об изъязвлении, зуде и болезненности. Изъязвления или склеротические поражения при плоском лишае указывают на плоскоклеточный рак и требуют биопсии.
Эффективная стратегия лечения для красного плоского лишая может быть связана с более низким риском атрофии кожи при введении актуальных ГКС с очень высокой эффективностью дважды в неделю.
Также имеют доказанную эффективность актуальные ингибиторы кальциневрина. В случае плоского лишая, ограниченного крайней плотью, показано обрезание, если консервативное лечение не удалось, хотя это может привести к коэбнеризации в области, где произошла травма.
[dcb id=9583]