К настоящему времени было разработано множество теорий, пытающихся объяснить этиологию этого заболевания, и данные, предоставленные разными учеными, иногда исключают друг друга. Это может свидетельствовать о том, что интерстициальный цистит — это своего рода распространенная, завершающая стадия различных патологий мочевого пузыря, или что существует первичный, пока неизвестный фактор, запускающий различные патологические процессы.
Объяснение этиологии заболевания уже было предпринято Г.Л. Хуннером. Он подозревал, что эта форма цистита возникла в результате хронической инфекции его стенки, передаваемой через кровь. Также предполагалось существование микроорганизмов, которые до сих пор не были обнаружены микробиологическими тестами.
Интерес к концепции инфекции как этиологического фактора возродился с открытием Helicobater pylori как причины хронического атрофического гастрита и язвенной болезни. Но до сих пор существование инфекционного агента в ИЦ не было продемонстрировано даже с помощью чувствительной генной инженерии.
Одна из наиболее важных и популярных теорий — концепция повышенной проницаемости эпителия для вредных веществ в моче, предложенная Парсонсом. Проникая глубоко в стенки мочевого пузыря, они становятся ответственными за наблюдаемые под микроскопом изменения, например, инфильтрацию воспалительных клеток.
Именно Парсонс предложил теорию проницаемого эпителия («дырявого эпителия»), связывающую изменения с количественными и качественными нарушениями в слое гликозаминогликанов (ГАГ), покрывающем уротелий. Как описано ранее, он защищает эпителиальные клетки от прямого контакта с токсинами (ионами, белками, микроорганизмами), связывая молекулы воды в качестве защитной оболочки.
Эта теория подтверждается некоторыми экспериментальными данными. Благодаря своим анионным свойствам гликозаминогликаны прочно связывают молекулы воды. Связь настолько прочна, что вода предпочтительно связывается даже в присутствии агрессивных ионов, таких как ионы бария или водорода. Однако четвертичные амины, например протамин, сильнее связываются с сульфатными группами гликозаминогликанов, которые таким образом теряют свой полианионный заряд (это антикоагулянтный эффект протамина по отношению к гепарину).
После внутрипузырного введения протамина мочевина переходит в кровь (в условиях неизмененной слизистой оболочки мочевина не диффундирует через нее или присутствует в следовых количествах), возникает ощущение позывов и боли в надлобковой области.
Экспериментально продемонстрировано, что цикламат, аспартам и сахарин, содержащие в своей структуре амины, также изменяют структуру ГАГ и вызывают адгезию компонентов мочи к эпителию. Аналогичные изменения наблюдаются после удаления слоя ГАГ моющими средствами. Введение полисахаридов или ГАГ восстанавливает нормальную функцию эпителия.
Парсонс продемонстрировал снижение секреции гликозаминогликанов и одного из их метаболитов — уроновой кислоты с мочой у пациентов с ИЦ по сравнению с контрольной группой. Это доказывает, что их исходная концентрация снижена на поверхности эпителия мочевыводящих путей. Наблюдения с помощью сканирующего электронного микроскопа подтвердили уменьшение слоя ГАГ.
После внутрипузырного введения раствора мочевины пациентам с ИЦ Парсонс обнаружил, что это соединение появляется в периферической крови. У здоровых испытуемых такого эффекта не наблюдалось. Представление об увеличении проницаемости эпителия также подтверждается результатами работ Фаулера, которые показали наличие в эпителии, полученном от пациентов, отложения белка Тамма-Хорсфалла и Парсонса, показывающие проницаемость для ионов калия.
Уч. Neal обнаружил наличие антител к белку Tamm-Horsfall в сыворотке крови пациентов. Как и ожидалось, качественные изменения протеогликанов также были продемонстрированы у большинства больных. Неожиданно эту теорию подтвердили результаты исследований заболеваний мочевыводящих путей у кошек.
У большинства этих животных наблюдаются признаки цистита, но очевидная причина не установлена, и посев мочи остается стерильным. Цистоскопическое исследование показало наличие на слизистой оболочке мочевого пузыря экхимозов, аналогичных таковым у больных интерстициальным циститом. При исследовании состава ГАГ слизистой оболочки больных кошек было обнаружено значительное снижение концентрации одного из них, получившего название GP51.
Инфильтрация слизистой оболочки компонентами мочи может объяснять присутствие воспалительных клеток в стенке мочевого пузыря (6). Наличие плазматических, эозинофильных и, прежде всего, тучных клеток лежит в основе представления о том, что причиной заболевания могут быть иммунные нарушения. Участие иммунных нарушений в этиологии ИЦ также предполагает более частое возникновение таких заболеваний, как:
- аллергия (у 40% пациентов);
- красная волчанка (до 50 раз чаще, чем у всего населения;
- синдром Шегрена (симптомы у 80% пациентов с ИЦ).
Экспериментальное внутрипузырное введение морским свинкам раствора антигена, к которому они были ранее сенсибилизированы, вызывает изменения, аналогичные IC. Наличие ранее упомянутых клеток в инфильтрате стенки мочевого пузыря (мышцы, подслизистая оболочка и эпителий). Количество этих клеток увеличивается в зависимости от тяжести заболевания, а при изъязвленной форме обнаруживается обширная инфильтрация плазматических клеток или даже лимфатических узлов, концентрация интерлейкина-6 в моче пациентов значительно превышает таковую у здоровых людей.
Наличие тучных клеток (тучных клеток) считается патогномоничным фактором интерстициального цистита. Эти клетки связаны с различными аллергическими заболеваниями, участвуют в воспалительной реакции, ангиогенезе и процессах заживления ран. Также важно их участие в системных заболеваниях: склеродермии, ревматоидном артрите. Демонстрация 20 тучных клеток на мм исследуемых биопсии стенки мочевого пузыря позволяют диагностировать ИЦ .
После дегрануляции тучные клетки высвобождаются в окружающую среду (окружающие ткани), например гистамин, серотонин. Они являются медиаторами воспаления и вызывают гиперемию и экссудат. Они стимулируют миграцию других воспалительных клеток, стимулируют сенсорные окончания, вызывая чувство боли.
Многие факторы приводят к активации и дегрануляции тучных клеток, например, как при типичной аллергической реакции, связывание антигена с иммуноглобулином Е на поверхности тучных клеток, а также соединения, секретируемые окончаниями холинергических волокон и адренергических нервов, иннервирующих стенку мочевого пузыря.
Увеличение количества VIP-секретирующих волокон и нейропептида VIP-Y увеличивает проницаемость сосудов, он вызывает сокращения детрузора, стимулирует секрецию гистамина и миграцию лейкоцитов, а также влияет на продукцию Ig и IgM. Эти типы изменений были обнаружены при других заболеваниях, связанных с иммунными нарушениями, таких как болезнь Крона, язвенный колит и ревматоидный артрит.
У пациентов было продемонстрировано увеличение плотности нервных волокон, в основном симпатических, что может приводить к усилению стимуляции тучных клеток. Была обнаружена корреляция между количеством нервных волокон и количеством тучных клеток и количеством секретируемого гистамина.
Гормоны, и в основном эстрогены, являются одним из факторов, стимулирующих дегрануляцию, возможно, по этой причине заболевание гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Тучные клетки также подвергаются воздействию токсинов, бактерий, вирусов и белков, содержащихся в моче. Это может произойти, когда эпителий проницаем для этих компонентов мочи. У большинства пациентов кожные пробы показывают гиперчувствительность к компонентам собственной мочи.
Помимо того, что в некоторых исследованиях показано увеличенное количество этих клеток, было обнаружено, что у пациентов с ИЦ тучные клетки дегранулируют гораздо чаще, что приводит к постоянному усиленному воздействию гистамина на ткани мочевого пузыря. В моче больных обнаружен повышенный уровень метаболитов гистамина, что также подтверждает его значительную роль в этиологии.
Инфильтраты воспалительных клеток также обнаруживаются в кишечном сегменте, используемом для увеличения мочевого пузыря при наиболее тяжелых формах интерстициального воспаления, когда он превращается в резервуар малой емкости и фиброзных жестких стенок. Однако следует добавить, что аналогичные инфильтраты возникают в стенке кишечника, используемой для реконструкции мочевыводящих путей по другим причинам. Клеточные ответы также сопровождаются нарушениями гуморального ответа.
Как упоминалось в гистопатологическом описании, отложения иммуноглобулинов, в основном IgA и белки Тамма-Хорсфалла, обнаруживаются на предметных стеклах стенки мочевого пузыря. Антитела к этому белку были обнаружены в сыворотке крови пациентов. Кроме того, антинуклеарные антитела (относящиеся к системным заболеваниям, описанным выше), антитела к белкам цитоскелета и антитела против мочевого пузыря (примерно у 75% пациентов).
Взаимосвязь интерстициального цистита заключается не только в повышенной плотности нервных волокон в поверхностных слоях стенки мочевого пузыря. Уч. Гэллоуэй обратил внимание на сходство нарушений ИЦ с нарушениями, наблюдаемыми при конкретной форме мышечной дистрофии (рефлекторной симпатической дистрофии).
В этом состоянии наблюдается чрезмерная активность рефлекторной дуги, сенсорных афферентных волокон и симпатических моторных волокон. Центральные нейроны спинного мозга становятся «сверхчувствительными» к сигналам от афферентных (сенсорных) волокон и вызывают чрезмерную симпатическую стимуляцию, которая вызывает нарушение вазомоторной регуляции, то есть спазм сосудов и ишемию тканей (в данном случае мышц конечностей).
Похожий механизм обнаруживается в случае интерстициального цистита, и причиной сенсорной гиперстимуляции является инфекция.
Концепция гипоксии стенки мочевого пузыря подтверждается клиническим улучшением после кислородной терапии. Центральные нейроны спинного мозга становятся «сверхчувствительными» к сигналам от афферентных (сенсорных) волокон и вызывают чрезмерную симпатическую стимуляцию, что вызывает нарушение вазомоторной регуляции, то есть спазм сосудов и ишемию тканей (в данном случае мышц конечностей). Аналогичный механизм обнаруживается в случае интерстициального цистита, и причиной сенсорной гиперстимуляции является инфекция.
Множественность и разнообразие представленных теорий, пытающихся объяснить этиологию интерстициального цистита, доказывают, что это, вероятно, заболевание, в основе которого лежит множество различных факторов, возможно, это набор различных заболеваний разной этиологии со схожими симптомами, и его следует учитывать. как набор симптомов, а не как самостоятельное заболевание.
Лечение интерстициального цистита
Результат отсутствия определенного этиологического фактора — использование множества различных методов лечения. Но ни одна из форм терапии не эффективна для всех и даже для подавляющего большинства пациентов, что может доказать неоднородность этиологии заболевания, и эффективность многих из них может быть связана с ремиссиями, происходящими естественным образом.
Что интересно, результаты работ уч. Бенсона показали улучшение после приема плацебо, о котором сообщили 35% пациентов.
Существует две отдельные группы лечения интерстициального воспаления: хирургическое и фармакологическое лечение.
Медикаментозное лечение интерстициального цистита
Согласно представленным теориям для объяснения этиологии заболевания используются различные препараты. Следует подчеркнуть, что почти все методы лечения могут быть процитированы авторами, сообщающими об их высокой эффективности, и авторами, не представляющими терапевтических эффектов.
Для объективизации показаний к лечению и выбора метода было установлено, что демонстрация объема мочевого пузыря менее 200 мл при цистоскопии, выполненной под наркозом, или наличие ощущения давления при наполнении менее 100 мл. — отрицательный прогностический показатель эффективности фармакологического лечения.
Согласно концепции, что первоначальной причиной является повреждение слоя гликозаминогликанов на поверхности эпителия мочевого пузыря, используются лекарства для восстановления их структуры после перорального или внутрипузырного введения.
Популярное лекарство в США — пентозан сульфат натрия, синтетический полисахарид (торговое название Эльмирон), вводимый перорально, в дозе 100 мг 3 раза в день. Частично выводится с мочой, откладывается на стенке мочевого пузыря, воссоздавая на его поверхности полисахаридную «пленку».
Уч. Парсонс, создатель концепции «дырявого эпителия», ввел внутрипузырное применение гепарина. Гепарин относится к группе гликозаминогликанов, он откладывается на поверхности стенки мочевого пузыря, восстанавливая защитный слой. Кроме того, он обладает противовоспалительными свойствами, подавляет пролиферацию фибробластов и ангиогенез.
Препарат действует антагонистически по отношению к гистамину, брадикинину, простагландину Е и подавляет систему комплемента. Применяется в виде инфузии 100 мл раствора гепарина в концентрации 2000 ЕД / мл.
Этот метод был модифицирован путем объединения с диметилсульфоксидом ДМСО. Это соединение с противовоспалительными и местноанестезирующими свойствами. Проникает через клеточные мембраны, способствует всасыванию лекарств, растворяет волокна коллагена, стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток (после временного повышения концентрации гистамина в ткани он истощает свои запасы).
ДМСО (коммерческий препарат Rimso50) используется в качестве компонента жидкостей для замораживания живых клеток. Используется следующая комбинация: 50 мл ДМСО + 5000 ЕД гепарина + 10 мг триамцинолона + 44 мг-экв бикарбоната, настой вводят один раз в неделю в течение 6 недель. Уч. Стюарт сообщал об эффективности лечения введением только ДМСО в дозе 50 мл 50% раствора каждые 2 недели.
Гепарин можно применять подкожно в дозе 5000 ЕД 3 раза в день в течение 2 дней, а затем два раза в день в течение 7 дней.
Самый старый метод внутрипузырной терапии — это вливание раствора нитрата серебра (уже использованного Мерсье в 1855 г.) в количестве примерно 50 мл раствора 1: 5000 в течение 3 минут. Хотя инфузии переносятся хорошо, их повторяют ежедневно в увеличивающихся концентрациях до 1: 100.
Другие препараты для внутрипузырного введения включают использование оксихлоросена — производного хлорноватистой кислоты (хлорпактина) с окислительными и увлажняющими свойствами, предложенного О’Коннором и Мессингом. Применяется в концентрации 0,2% или 0,4% (тогда требуется анестезия).
Другие агенты, описанные в литературе, включают кромогликат натрия (Интал), лигнокаин, гиалуроновую кислоту, доксорубицин и даже БЦЖ.
В дополнение к пентозану, упомянутому в начале обзора, в пероральном лечении использовались стероиды, гормоны и антигистаминные препараты. От этих мер отказались после определенного периода применения. В настоящее время для лечения ИЦ вводятся трициклические антидепрессанты.
Зафиксировано облегчение симптомов у пациентов с ИЦ, получавших амитриптилин из-за депрессивного синдрома. Использование таких препаратов в терапии интерстициального цистита оправдывает их многогранное действие. Они ингибируют обратный захват норадреналина за счет усиления адренергической стимуляции, несут центральный и периферический антихолинергический эффект, блокируют гистаминовые рецепторы и обладают седативным действием. В мышцах мочевого пузыря они стимулируют бета-адренорецепторы, снижая его сократимость.
Субъективное улучшение наблюдалось у 90% пациентов, принимавших 25 мг амитриптилина за один вечер, увеличивая дозу до 75 мг в течение 2 недель. Также специалисты удачно сочетали применение амитриптилина с вальпроевой кислотой. Этот противосудорожный препарат подавляет обратный захват ГАМК (тормозного нейромедиатора) в спинном мозге. Применяют вместе с амитриптилином по 250-500 мг 3 раза в сутки.
Среди других антигистаминных средств используются блокатор Н-рецепторов 1-пиперазин (гидроксизин) в дозе 25 мг и блокатор опиатных рецепторов (их стимуляция вызывает дегрануляцию тучных клеток) — налмефен.
Также хорошие результатыбыли отмечены после применения блокатора кальциевых каналов нифедипина. Благоприятный эффект объясняется расслаблением гладкомышечных волокон, расширением сосудов и подавляющим действием на клеточный иммунитет, о чем свидетельствует снижение секреции интерлейкина-2 с мочой пациентов (6).
Хирургическое лечение интерстициального цистита
Хирургическое лечение вызывает много споров и сомнений. Первый метод хирургического лечения, который до сих пор используется, это растяжение мочевого пузыря под действием жидкости, вводимой во время цистоскопии под давлением 80 CMH 2 O в течение 8 минут.
Помимо гидродистензии был предложен ряд других методов хирургического лечения. Некоторые виды терапии были направлены на преодоление хронической боли и денервации мочевого пузыря. Среди них:
- симпатэктомия, дополнительно улучшающая кровоснабжение;
- крестцовая нейротомия;
- рассечение и повторное зашивание стенки мочевого пузыря.
Для борьбы с болью, связанной с интерстициальным циститом, используются современные методы электростимуляции периферических нервов, что стимулирует тормозящие дуги позвоночника. Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) заключается в наложении электродов на лонный симфиз и приложении токов с частотой от 2 до 50 Гц на срок до 2 часов. Облегчению симптомов способствует иглоукалывание.
К более радикальным методам лечения относится трансуретральная электрорезекция язвы. В запущенных случаях, когда патологический процесс приводит к фиброзу стенки и значительному уменьшению объема мочевого пузыря, применялись цистэктомия с выходом треугольника мочевого пузыря и илеоцистопластика, и даже цистоуретрэктомия. При этом результаты многих исследований не показали улучшения воспринимаемых симптомов после таких радикальных форм лечения.
Наконец, следует отметить важную роль психотерапии и поведенческой терапии интерстициального мочевого пузыря. Однако для этого требуется тесное сотрудничество пациента, уролога и психотерапевта, что крайне сложно в условиях типичной урологической клиники.
Приведенное выше краткое описание симптомов, возможных причин и форм лечения интерстициального цистита указывает на отсутствие единодушия в отношении этиологии и методов лечения пациентов. Поэтому больной должен полагаться только на мнение опытного уролога.
Хронический характер этого заболевания и многочисленные ремиссии различной длительности вызывают постоянный стресс и значительное снижение качества жизни пациентов. Они становятся легкой мишенью для неэтичных действий со стороны некоторых врачей и представителей так называемых альтернативных методов лечения.
Источники
- Ханно Ф.: Синдром болезненного мочевого пузыря. Клиническая урология.
- Ханно Ф .: Интерстициальный цистит и родственные заболевания.
- Ханно Ф .: Диагностика интерстициального цистита.
- Gillenwater JY, Wein AJ: Резюме семинара Национального института артрита, диабета, болезней пищеварительной системы и почек по интерстициальному циститу.
- Held PJ et al.: Эпидемиология интерстициального цистита.
- Contran RS et al.: Нижние мочевыводящие пути.
- Фосетт У .: Мочевыделительная система. Учебник гистологии.
- Fowler JE et al.: Интерстициальный цистит связан с интраэпителиальным белком Тамма-Хорсфалла.
[dcb id=9583]