Другие показания и противопоказания для лечения дерматологических заболеваний жидким азотом. Часть 3

Криотерапия применяется дерматологами при многих патологиях.

Лечение очаговой алопеции криотерапией

При очаговой алопеции применяется поверхностная заморозка глубоким методом «Deep steak», контактным способом или методом распыления. 

Замораживание тампоном, погруженным в жидкий азот в сочетании с давлением, выполняется путем катания им по коже в течение примерно 5-7 секунд. Контактным или распылительным способом замораживают на 5-10 сек. один или два раза. Криотерапию повторяют 1-2 раза в неделю 4-8-недельными циклами или через день 15 раз в цикле. 

Циклы следует повторять четыре раза с ежемесячными перерывами. Результаты криотерапии при очаговой алопеции обнадеживают. Однако процедуры следует проводить очень осторожно, ведь даже кратковременное чрезмерное понижение температуры может повредить волосяные фолликулы. Так что наиболее безопасным остается метод «Deep steak». Также можно замораживать очаги облысения хлористым этилом 2 раза в неделю (отрастание примерно после 10-12 замораживаний).

Лечение келоидов и гипертрофических рубцов 

При лечении келоидов и гипертрофических рубцов с использованием длительного времени замораживания (до 2 минут) и повторения процедур 4 раза было достигнуто только улучшение, то есть сглаживание повреждений. Лучшие результаты дает сочетание методов криохирургии с внутриочаговым введением стероидов или хирургическим удалением очагов поражения.

Криотерапия при обыкновенных угрях и розацеа

При обыкновенных угрях и розацеа для криохирургии подходят пустулезные, папулезные и более крупные кисты. Черные точки лечению холодом не поддаются. 

Наилучшие результаты достигаются при использовании метода распыления за 2-5 секунд для небольших и поверхностных поражений, до 5-20 секунд для более крупных кист. Лучше всего поддаются лечению неглубокие поражения и кисты на коже туловища и груди. 

То же самое происходит при розацеа. В случае узловых изменений в носу (ринофима) из-за их значительного кровоснабжения, чтобы добиться достаточно глубокого некроза, нужно распылить препарат в течение примерно 20-40 секунд или повторить лечение через два месяца. Механизм действия криотерапии при акне заключается в том, чтобы вызвать атрофические изменения в придатках кожи.

Лечение кольцевидной гранулемы жидким азотом

Лечение кольцевидной гранулемы, заключающееся в замораживании этилхлоридом или снежной пастой, применяется давно. Реже применяется опрыскивание жидким азотом в течение 20-30 секунд. Лечение можно повторить через 4 недели. При поражениях диаметром более 3 см достаточно заморозить только периферическую часть. Высыпания в виде диссеминированной кольцевидной гранулемы лечению криохирургией не поддаются.

При узловатой пруриго криохирургическое лечение приводит к быстрому разрешению поражений. Наилучший эффект достигается при использовании аппликаторов с диаметром, соответствующим размеру узелков, с двукратным замораживанием за 15-45 секунд. Однако результат лечения непостоянен. Зуд обычно рецидивирует через несколько месяцев.

Ограниченная чесотка является показанием для лечения путем многократного распыления препарата и замораживания поверхности без образования пузырей, что приводит к краткосрочному уменьшению симптомов и упрощению поражений.

Криотерапия при красной волчанке

При красной волчанке криотерапия особенно полезна при лечении дискоидной формы (ДВЭ). Метод можно использовать несколько раз, с интервалом в 7-14 дней, длительностью 2-5 секунд. Замораживание проводится затвердевшим диоксидом углерода в виде палочек или смесью с эфиром или бензином. 

Жидкий азот используется реже. 

Также дает хорошие результаты двукратное замораживание распылительным или контактным методом за 15-60 сек. Слишком мелкое замораживание способствует рецидивам. В крупных очагах с активными поражениями по периферии предпочтительно замораживать спреем только краевую часть. 

Криотерапия при ДВЭ может быть альтернативой инъекциям кортикостероидов в очаги, уменьшая зуд и оставляя плоские бесцветные рубцы. У некоторых пациентов это может предотвратить развитие новообразований в очагах поражения.

К другим показаниям для использования методов криотерапии в дерматологии относятся: порокератоз Мибелли, склеротический и атрофический лишай, цирроз полового члена, атрофодермия Пассини-Пиерини. и др.

Криохирургия также используется для удаления вросших ногтей, удаления татуировок, при некоторых тропических микозах, кожном лейшманиозе, при инфекциях мигрирующими личинками, при псориазе и при лечении гнойных кожных заболеваний, таких как фурункулы, кистевые фурункулы, инсульты и абсцессы.

Противопоказания к криотерапии

При квалификации пациентов для лечения этим методом следует учитывать многочисленные общие и местные противопоказания.

1. Сосуществование патологических образований, обострение которых может быть вызвано местным перепадом температуры:

• криоглобулинемия;
• криофибриногенемия;
• болезнь холодовых агглютининов;
• холодовая эритема;
• воспаление подкожной клетчатки от холода;
• Болезнь Рейно.   

     2. Заболевания и лечебные процедуры, препятствующие правильному заживлению после замораживания:

• заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания,
• множественная миелома,
• тромбоцитопения,
• агаммаглобулинемия,
• гангренозная пиодермия,
• иммуносупрессивное лечение,
• диализная терапия.

Принимая во внимание локализацию, не рекомендуется проводить криохирургию при изменениях:

• на голени — из-за длительного заживления,
• на свободном крае крыльев носа и у границы губной красной (особенно верхней губы) — из-за риска появления некрасивых рубцов (в основном это касается случаев, требующих глубокого замораживания),
• в слуховой проход — из-за риска паралича лицевого нерва.

Побочные эффекты и осложнения после криотерапии

Их возникновение и тяжесть зависят от глубины промерзания, расположения и размера пролеченного поражения.

Осложнения после криотерапии делятся на:

• непосредственные;
• ранние;
• поздние;
• постоянные.

Большинство прямых реакций — это всегда происходящие явления. Их неожиданная интенсивность должна вызывать беспокойство.

Немедленные осложнения:

• Боль (17,8%) — может возникать при любом лечении, даже при использовании палочного метода. При повторном замораживании дискомфорт обычно меньше. Боль усиливается во время размораживания и может длиться до нескольких часов. Это похоже на ноющую рябь. Особо чувствительными участками являются: кончики пальцев, стержни ногтей, подошвы, ушные раковины, спираль уха, губы и слизистые оболочки, височная и лобная области (из-за легкости раздражения надкостницы);
• Отек (7,9%) — считается побочным эффектом, если он влияет на ткани, окружающие обрабатываемое поражение, и негативно оценивается пациентом. Область вокруг век наиболее восприимчива; после лечения поражений в этом месте может появиться припухлость в верхней части щек, носа, лба и передней части волосистой головы. Другие уязвимые области: губы, крайняя плоть, половые губы, особенно маленькие. Отеки после процедур криотерапии чаще встречаются у детей;
• Кровотечение — может возникнуть после криотерапии с аппликаторами, закрытыми высокоперфузируемыми узлами сосудистой или раковой гранулемы. Также существует риск кровотечения при лечении поражений, которые ранее были подвергнуты биопсии, или если часть опухоли была разрезана перед операцией;
• Чрезмерная реакция в виде образования пузырей — особенно болезненна при поражении подошв;
• Попадание газа в подкожную клетчатку — происходит в исключительных случаях при замораживании путем распыления язвенных очагов опухоли или при свежем дефекте биопсии, особенно на нижних веках. Проходит с характерным «потрескиванием» расслаивающихся тканей;
• Обморок — чаще возникает у молодых людей как нейровегетативная реакция с падением артериального давления и повышенным потоотделением (особенно если процедура проводилась в лежачем или лежачем положении пациента);
• Инфицирование после операции — наибольший риск вторичного инфицирования возникает в случае трудно заживающих язв после лечения поражений, расположенных на голенях. Профилактика этого типа осложнений заключается в промывании поражений перекисью водорода, наложении местных повязок с антибиотиками или применении антибиотиков в целом (особенно после лечения многочисленных поражений, например, старческого кератоза);
• Лихорадочная реакция.

Другие редкие осложнения: остановка сердца, образование сосудистой гранулемы на месте замораживания и т.д.

Ранние осложнения:

• Поствоспалительные изменения цвета (0,5%) — появляются в основном у людей со смуглым цветом лица. Они могут покрывать все поле замораживания в равной степени или выглядеть как обесцвеченная граница поля. Они являются эпидермальным симптомом — уменьшение количества меланоцитов после криотерапии сопровождается их функциональной гиперактивностью. Обесцвечивание исчезает через несколько месяцев;
• Милиумы (12%) — у некоторых пациентов их много по периметру замораживающего поля.

Поздние осложнения:

• Повреждение нервов — криохирургические процедуры вызывают обратимые нарушения боли, прикосновения и ощущения холода, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев в зависимости от локализации пораженного участка. Эти нарушения длятся дольше всего и наиболее выражены в рубцах на туловище и конечностях. Двигательные волокна также могут быть повреждены после лечения на участке поверхностного нерва. Особая осторожность требуется при лечении поражений, расположенных на боковых поверхностях пальцев, в области угла челюсти, в области челюсти, на боковых частях языка, в ямке, на тыльной стороне стопы. Риск повреждения нервов снижается при использовании анестетика и при складывании кожи во время замораживания;
• Сосудистая гранулема;
• Псевдозлокачественная гиперплазия рубца (1,3%) — это редкое явление, которое обычно возникает после лечения раковых опухолей или язв, осложненных вторичной бактериальной инфекцией. На основе атрофического рубца постепенно вырастает темно-красное, линейное, сплоченное приподнятое тело, которое может напоминать рецидив. Местами, предрасположенными к этому типу осложнений, являются: крылья носа, верхняя губа (риск обезображивания, стягивающий рубец, особенно после глубокого замораживания), лоб, переносица, кожа грудины, нижнее веко (риск частичного выворота века). В исключительных случаях в рубце может образоваться келоид.

Постоянные осложнения:

• Атрофический рубец (2,7%);
• Выворот век;
• Алопеция — более глубокое замораживание изменений на волосистой части кожи вызывает стойкую Алопецию из-за высокой чувствительности волосяных фолликулов к низким температурам. Поэтому к криохирургии необходимо тщательно подбирать очаги поражения, расположенные по краю волос на лбу и висках, в области бровей и на коже подбородка у мужчин;
• Изменение цвета (6,9%) — их интенсивность зависит от длительности замораживания. Примерно через 6 месяцев повторная пигментация зависит от миграции меланоцитов с периферии. В это время необходимо применять меры защиты от ультрафиолета.

Несмотря на возможное возникновение вышеописанных осложнений, криохирургия по-прежнему остается методом выбора при лечении многих заболеваний в дерматологии. Его несомненные плюсы:

• сравнительно невысокая стоимость лечения;
• небольшой процент побочных эффектов;
• обычно не требуется анестезия;
• быстрое заживление;
• очень хорошие косметические эффекты;
• возможность использования в областях, менее доступных для других методов лечения или являющихся противопоказанием к их применению;
• возможность повторного лечения и использования в случае неэффективности других методов лечения.

Криотерапию следует рассматривать как безопасный, эффективный, технически быстрый и простой метод лечения, позволяющий лечить многие дерматозы и большое количество пациентов в амбулаторных условиях.

Источники

• Маркевич Т.: Показания к применению криотерапии, 1994;
• Каньмеровский М.: Криохирургия при кожных заболеваниях, 1997.
• Бембенек М., Жака М.: Криохирургия в паллиативном лечении злокачественной меланомы, 1997;
• Брониарчик-Дила Г., Яновский П.: Криотерапия и ее применение при кожных заболеваниях, 1997;
• Якубяк А .: Применение криотерапии при лечении некоторых кожных заболеваний, 1990 г.;
• Кашуба А. и др. Криотерапия закисью азота в дерматологической практике, 1995;
• Лис А. и др.: Влияние времени крио-аппликации с использованием жидкого азота на эффективность лечения базоцеллюлярной эпителиомы, 1997;
• Мачонько Т и др.: Лечение очаговой алопеции жидким азотом, 1981;
• Шмурлы В. и др.: Криохирургия. Методы и применение, 1989.

[dcb id=9583]