Панкреатит — это острое или хроническое воспаление ферментативной поджелудочной железы и перипанкреатических тканей, проявляющееся болями в пояснице и повышенной активностью ферментов поджелудочной железы. Около двух третей случаев острого панкреатита (ОП) вызваны длительным чрезмерным употреблением алкоголя или желчными камнями.
Этиология ОП, рецидивирующего и хронического панкреатита (ХП) очень разнообразна. Различные комбинации генетических, эпигенетических, метаболических и экологических факторов могут запускать воспалительный процесс и приводить к его эффектам в нескольких системах, регулирующих и поддерживающих функцию поджелудочной железы.
При лечении пациента и принятии профилактических мер важно определить этиологические факторы, чтобы предотвратить рецидив заболевания. В статье более подробно рассматриваются более редкие причины острого и хронического панкреатита.
Эпидемиология
Содержание статьи
Согласно последним исследованиям, ежегодно заболевают панкреатитом каждые 34 человека из 100 тысяч, и из-за увеличения распространенности основных этиологических факторов риска — ожирения, алкоголизма, курения, камнеобразования болезнь диагностируется у более молодых людей. Также такая статистика связана с улучшением диагностики, и выявлением менее распространенных причин панкреатита.
Независимый фактор риска ОП — курение. Эта привычка усугубляет вызванное алкоголем повреждение поджелудочной железы.
У большинства пациентов выявляется панкреатит легкой степени, в 20-30% случаев возникает тяжелая форма панкреатита. Смертность от тяжелой формы панкреатита составляет около 15%.
Этиология
Этиологические факторы панкреатита очень разнообразны — метаболические, механические, инфекционные, сосудистые. Часто заболевание возникает в результате взаимодействия нескольких факторов. Этиология ОП определяется только у 75% пациентов.
Хронический панкреатит классифицируют по этиологии и факторам риска согласно классификации TIGAR-O (Таблица 1).
Таблица 1. Этиологическая классификация хронического панкреатита (ТИГАР-О)
|
Токсично-метаболический |
|
Алкоголь; Табак, курение; Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз); Гиперлипидемия; Хроническая почечная недостаточность; Наркотики и токсины. |
|
Идиопатический |
|
Раннее начало; Позднее начало; Тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулярный панкреатический диабет. |
|
Генетический |
|
Аутосомно-доминантный
|
|
Аутоиммунный |
|
Аутоиммунный панкреатит 1 типа (положительный IgG4); Аутоиммунный панкреатит 2 типа (отрицательный IgG4). |
|
Рецидивирующий (обратимый) и острый |
|
Понекротический (острый); Обратимый острый:
Ишемический (послеоперационный, гипотензивный); Инфекционный (вирусный); Хронический алкоголизм; Порадиативный; |
|
Препятствующий |
|
Доброкачественная стриктура протока поджелудочной железы:
Злокачественная стриктура; Периампулярная карцинома; Аденокарцинома поджелудочной железы. |
Таблица 2. Редкие причины панкреатита
|
Нозология |
Характеристики |
Диагностика |
|
Метаболический панкреатит |
Гипертриглицеридемия и гиперкальциемия |
ОП или ХП |
|
Лекарственный панкреатит |
Азатиоприн, 6-меркаптопурин, сульфаниламиды, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, антиретровирусные средства |
ОП или ХП |
|
Аутоиммунный панкреатит |
Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, гипотензивное шунтирование поджелудочной железы, расширение сосочковой части за счет лимфоплазмоцитов p. Проникновение воды |
ХП |
|
Наследственный панкреатит |
Обычно возникает в молодом возрасте, обнаруживаются генные мутации |
Острый рецидивирующий панкреатит |
|
Панкреатит после процедуры |
Недавно была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
Чаще всего ОП |
|
Панкреатит с осаждением желчи (осадком) |
Желчные отложения и мелкие камни (микролитиаз) |
Чаще всего ОП |
|
Панкреатит Paraduodeninio groove (бороздка) |
Фиброзные образования между головкой поджелудочной железы и утолщенной стенкой двенадцатиперстной кишки, приводящие к стенозу двенадцатиперстной кишки, кистозным изменениям в панкреатодуоденальной борозде или стенке двенадцатиперстной кишки, стенозу поджелудочной железы и желчных протоков |
Исключительно ХП |
|
Дивертикул двенадцатиперстной кишки |
Периампулярный дивертикул, ветряная деформация носка стенки дивертикула двенадцатиперстной кишки |
ОП>ХП |
|
Травматический панкреатит |
Прямая травма поджелудочной железы, внутрипанкреатическая гематома, разрыв поджелудочной железы с жидкостью вокруг |
ОП или ХП |
|
Инфекционный панкреатит |
Различные инфекционные факторы: вирусы, бактерии, грибки. |
Чаще всего в ОП |
|
Ишемический панкреатит |
Панкреатит вследствие нарушения кровообращения, артериальной гипотензии, кардиогенного шока |
ОП или ХП |
Гипертриглицеридемический панкреатит
Гипертриглицеридемический панкреатит составляет 1-14% случаев ОП и 56% случаев панкреатита у беременных. Гипертриглицеридемией считаются повышенные триглицериды (ТГ) натощак (> 1,7 ммоль / л). Уровень ТГ в сыворотке крови выше 11,3 ммоль / л может привести к развитию ОП в 5% случаев. В случаях, когда концентрация ТГ превышает 22,6 ммоль / л, частота ОП составляет 10–20%. Риск ОП возрастает при концентрации ТГ 5,6 ммоль / л: чем она выше, тем выше риск ОП и тяжелее панкреатит.
С панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, связаны как первичные (генетические — дислипидемии I, IV, V типов), так и вторичные (приобретенные) нарушения обмена липопротеинов. Основными причинами приобретенной гипертриглицеридемии являются ожирение, диабет, гипотиреоз, беременность и прием лекарств — лечение эстрогенами или тамоксифеном, бета-адреноблокаторами, антиретровирусными препаратами, тиазидными диуретиками.
Во время беременности уровень ТГ обычно повышается до 3,3 ммоль / л в третьем триместре и не вызывает панкреатита. Наследование наиболее распространено во время беременности из-за наследственной семейной дислипидемии.
Воспаление поджелудочной железы вызывается не самими ТГ, а токсичными свободными жирными кислотами, образующимися в результате гидролиза поджелудочной железы липазами поджелудочной железы. Клиника заболевания обычно ничем не отличается от обычного панкреатита. В некоторых случаях может наблюдаться тяжелая гипертриглицеридемия, ксантома, ксантелиоз, гепатостеатоз и др.
Важно своевременно диагностировать гипертриглицеридемический панкреатит и скорректировать уровни триглицеридов. Также назначается стандартное лечение панкреатита — инфузионная терапия, анальгетики.
Основными методами снижения гипертриглицеридемии являются аферез, особенно плазмаферез, и инсулинотерапия. Правда, данные рандомизированных исследований об эффективности этих методов отсутствуют. Лечение выбирается в зависимости от тяжести панкреатита и тревожных симптомов, включая гипокальциемию, лактоацидоз, синдром обострения системной воспалительной реакции и прогрессирующую дисфункцию органов.
Внутривенный инсулин следует использовать, если пациент не переносит или не может пройти аферез. Инсулин снижает уровень ТГ, но цель этого лечения — при тяжелом гипертриглицеридемическом панкреатите — предотвратить вызванное стрессом высвобождение жирных кислот из адипоцитов. Обычная доза инфузии инсулина составляет 0,1-0,3 Ед / кг / ч. При этом требуются ежечасные измерения уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии назначают раствор глюкозы.
Для терапевтических аферезов уровень триглицеридов следует контролировать после каждой процедуры. Плазмаферез продолжают до тех пор, пока концентрация ТГ не упадет до 5,6 ммоль / л. Для одного инсулина уровень ТГ контролируется каждые 12 часов. Инфузия инсулина прекращается, когда концентрация ТГ достигает 5,6 ммоль / л (обычно через несколько дней).
Дальнейшая длительная коррекция гипертриглицеридемии с помощью ТГ <2,2 ммоль / л важна для предотвращения рецидива панкреатита. Для этого существуют медицинские и немедицинские меры. К последним относятся диета, снижение веса при ожирении, повышение физической активности, ограничение добавления сахара, хороший гликемический контроль при диабете. Также следует избегать лекарств, повышающих уровень ТГ. Лекарства включают антилипидные препараты, обычно фибраты (фенофибрат).
Кальцинозный (гиперкальциемический) панкреатит
Кальцинозный панкреатит встречается очень редко. Наиболее частыми причинами гиперкальциемии (около 90%) являются гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования. Согласно исследованиям, гиперпаратиреоз вызывает около 0,4% случаев ОП.
Считается, что кальций, накопленный в протоке поджелудочной железы, активирует трипсиноген в паренхиме поджелудочной железы. Низкая частота панкреатита среди пациентов с хронической гиперкальциемией предполагает, что также влияют на ОП другие факторы (внезапное повышение уровня кальция в сыворотке).
У пациентов с гиперпаратиреозом и связанной с ним гиперкальциемией панкреатит развивается в 10-20 раз чаще, чем у населения в целом. Наиболее частыми причинами гиперпаратиреоза являются:
- аденома паращитовидной железы (80%);
- гиперплазия всех 4 паращитовидных желез (15–20%);
- рак щитовидной железы (2%).
Важнейшие принципы лечения — это коррекция гиперкальциемии и устранение первопричины. У пациентов с бессимптомной гиперкальциемией легкой степени (концентрация кальция 3,5 ммоль / л) начальное лечение составляет от 200 до 300 мл / ч изотонического раствора хлорида натрия из расчета диуреза от 100 до 150 мл за 1 час.
Для немедленного краткосрочного лечения пациентов, у которых развиваются симптомы (летаргия, ступор) назначают кальцитонин, а для длительного лечения добавляют бисфосфонат внутривенно. Если бисфосфонаты противопоказаны, можно использовать золедроновую кислоту или деносумаб.
Токсический (лекарственный) панкреатит
Панкреатит, вызванный лекарственными препаратами, встречается менее чем в 5% случаев. Прогноз для этого панкреатита в целом хороший, а смертность низкая. Патогенетический механизм лекарственного панкреатита включает:
- иммунологические реакции (6-меркаптопурин, аминосалицилаты, сульфаниламиды);
- прямые токсические эффекты (диуретики, сульфаниламиды);
- накопление токсических метаболитов (вальпроевая кислота, диданозин, пентамидин, тетрациклин), ишемия (диуретики, эстрогены);
- повышенная вязкость панкреатического сока (диуретики и стероиды).
Продемонстрировать взаимодействие между панкреатитом и лекарством обычно сложно. Панкреатит может развиться в течение нескольких недель после начала лечения. Возможны сыпь и эозинофилия. Между тем, у пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, пентамидин или диданозин панкреатит развивается только через много месяцев из-за хронического накопления метаболита препарата.
При возобновлении лечения пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Если симптомы повторяются, прием препарата следует прекратить.
Аутоиммунный панкреатит
Аутоиммунный панкреатит (АИП) — редкое заболевание, вызывающее фиброзное воспаление поджелудочной железы. Распространенность заболевания подробно не установлена. По оценкам, на AIP приходится 5-6% случаев хронического панкреатита.
Аутоиммунный панкреатит — это все более узнаваемое заболевание. Как правило, AIP начинается с похудания, желтухи и диффузного увеличения поджелудочной железы в исследованиях визуализации, имитирующих онкологические заболевания.
Согласно критериям международного консенсуса, аутоиммунный панкреатит подразделяется на:
- AIP типа 1, или лимфоплазматический склерозирующий панкреатит;
- AIP типа 2, или идиопатический протоковоцентрический панкреатит.
Аутоиммунный панкреатит типа 1 чаще всего проявляется механической желтухой, в 50% случаев. Механическая желтуха развивается из-за сдавления дистальных желчных протоков (увеличение головки поджелудочной железы) или стриктуры проксимальных желчных протоков.
Несмотря на интенсивное воспаление, пациенты не испытывают типичной боли в животе или она слабая. Аутоиммунный панкреатит типа 1 относится к спектру заболеваний, связанных с иммуноглобулином (Ig) G4, которые могут поражать почти все органы тела (стриктуры желчных путей, интерстициальный нефрит, экзокринопатия желез, ассоциированная с IgG4, сиаладенит, ретроперитол).
AIP следует подозревать у пациентов с признаками как панкреатических, так и гепатобилиарных нарушений. Повышенный уровень IgG4 в сыворотке выявляется у большинства пациентов с АИП 1 типа.
Типичными рентгенологическими признаками после компьютерной томографии (КТ) являются:
- диффузная паренхима поджелудочной железы (поджелудочная железа колбасной формы);
- ободок рамочного типа или очаговые поражения;
- диффузная атрофия поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет диффузное или мультифокальное сужение протока поджелудочной железы без дилатации. Для подтверждения диагноза важно оценить все тесты, но считается стандартом диагностики гистологическое исследование.
Таблица 3. Таблица сравнения аутоиммунного панкреатита типа 1 и 2
|
|
Тип 1 AIP |
Тип 2 AIP |
|
Возраст, в котором развивается болезнь |
Около 60 лет |
Около 40 лет |
|
Мужской пол |
75% |
50% |
|
Повреждение других органов / связь с заболеванием, связанным с IgG4 |
50% |
Нет |
|
Воспаление |
Небольшой |
Высокая (10-20%) |
|
Повышение сывороточного IgG4 |
Содержится примерно в 66% |
Установлен на уровне около 25 % |
|
Гистологические данные: |
||
|
лимфоплазмоцитарная инфильтрация |
Характеризуется |
Характеризуется |
|
сториформный фиброз |
Характеризуется |
Характеризуется |
|
облитерирующий флебит |
Характеризуется |
Редко заметный |
|
поражение гранулоцитарного эпителия |
Здесь нет |
Характеризуется |
|
перидуктальное воспаление |
Характеризуется |
Характеризуется |
|
lgG4 клетки |
≥10 клеток / DPL (в области значительного увеличения) |
|
|
Ответ на лечение стероидами |
100% |
100% |
|
Риск рецидива |
До 60% |
|
Аутоиммунный панкреатит лечат кортикостероидами в дозе 40 мг / день. 4-6 недель с последующим снижением на 5 мг в неделю. Неадекватный ответ или рецидив чаще встречается у пациентов с сопутствующим склерозирующим холангитом, связанным с IgG4. В этом случае рекомендуется 2 мг / кг азатиоприна.
Наследственный панкреатит
Генетический панкреатит может проявляться как острый, рецидивирующий, семейный или вызванный в детстве панкреатит неизвестного происхождения, который позже становится хроническим. Частота генетически индуцированного панкреатита неизвестна. Некоторые случаи остаются неустановленными. Идиопатический панкреатит встречается чаще всего, особенно у молодых людей.
Аутосомно-доминантный наследственный панкреатит вызывается мутациями в гене PRSS1. Мутации в гене CFTR связаны с рецессивным наследственным панкреатитом. Мутации проникновения SPINK1 могут действовать как фактор, изменяющий заболевание, наряду с другими генетическими факторами и факторами окружающей среды.
Пациенты с PRSS1 или SPINK1 генными мутациями (наследственный панкреатит) повышают риск экзокринной дисфункции поджелудочной железы, диабета и рака поджелудочной железы. Согласно исследованиям, риск рака поджелудочной железы составляет от 7 до 20%. Курение увеличивает риск рака поджелудочной железы в 2 раза.
Американский колледж гастроэнтерологов согласен с тем, что пациенты с наследственным панкреатитом должны ежегодно обследоваться на предмет рака поджелудочной железы с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или эндосоноскопии с 50 лет.
Принципы лечения наследственного панкреатита такие же, как и при панкреатите другой этиологии. Имеет решающее значение отказ от вредных привычек (алкоголь, курение), поскольку они значительно увеличивают риск обострений, осложнений и прогрессирования до терминальной стадии панкреатита. Более молодым пациентам с рецидивирующим тяжелым ОП или ХП может быть выполнена панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков поджелудочной железы.
[dcb id=9583]
