В статье представлены не все, а только самые распространенные неинфекционные заболевания кожи полового члена. Проблема рассмотрена, как с точки зрения уролога, так и дерматолога.
Область половых органов довольно специфична из-за определенной разницы в изменениях в этой локализации, а также в контексте нежелания пациентов исследовать интимные области и говорить об изменениях в этой области. Больные часто откладывают диагностику и терапию. В то же время люди из окружающей среды не мобилизуют пациентов для начала диагностики и лечения, как, например, в случае поражения кожи на открытых участках тела. Само лечение, включающее использование местных препаратов, также часто является проблемой для пациентов.
Принципы лечения обсуждаются более подробно, так как они имеют ряд особенностей. Например, обратите внимание на показания к применению часто чрезмерно используемых местных ГКС. Доказано, что терапия в выходные дни столь же эффективна, как и ежедневное использование ГКС, но связана с меньшим риском побочных эффектов.
Некоторых комментариев требует рекомендуемое в статье лечение псориаза. Аналоги витамина D (кальципотриол) могут сильно раздражать кожу. В настоящее время в имеется комбинированный препарат, содержащий кальципотриол и бетаметазон в форме геля. При назначении этого препарата пациент должен быть проинформирован о возможных побочных эффектах — то есть раздражении, вызванном кальципотриолом и сильным действием бетаметазона и связанном более высоком риске побочных эффектов этого глюкокортикоида.
В случае местного применения такролимуса следует помнить о возможности лекарственной непереносимости. Наиболее распространенной формой в этом случае является временная гиперчувствительность. Кстати, стоит добавить и подчеркнуть, что фототерапия, используемая для лечения псориаза, никогда не должна применяться к области гениталий, так как это связано с очень высоким риском развития опухолевых изменений в этой области.
При обсуждении поражений кожи полового члена важно упомянуть форму лечения, а именно обрезание и его последствия, важные как с точки зрения пациента, так и его ухода. Обрезание обнажает головку полового члена и отверстие мочеиспускательного канала и, таким образом, меняет степень бактериальной колонизации области головки (что, в свою очередь, может быть связано с более высоким риском инфекций уретры). Кроме того, в результате удаления крайней плоти, воздействие механических факторов на головку полового члена увеличивается..
Помимо болезней, обсуждаемых в этой статье, следует выделить еще несколько условий. Первое — это наличие гетеротопических сальных желез — чаще всего они имеют форму многочисленных плоских выступов желтого или кожного цвета, второе — жемчужных папул полового члена (упоминается только в контексте дифференциальной диагностики). Оба эти условия часто являются причиной для консультаций с подростками, которых прежде всего следует успокоить, объясняя доброкачественный характер изменений и отсутствие необходимости медицинского вмешательства.
Другими изменениями, которые могут произойти на половом члене, являются области гиперпигментации (так называемые меланоцитарные пятна) и изменения кожи в результате полового акта или в связи с ним. Последние могут принимать форму продольных эрозий или более глубоких поражений кожи. Пациенты часто вводят различные вещества в половой член (например, парафин), что может привести к образованию гранулем или даже некрозу кожи и более глубоких тканей.
Многие пациенты используют кольца и зажимы во время полового акта, например, для поддержания эрекции, и другие эротические принадлежности, которые препятствуют естественному кровотоку в половом члене. И при непосредственном контакте они могут вызвать изменения кожи в результате токсических, аллергических реакций и в крайних случаях это может привести к некрозу.
В последнее время стал популярным пирсинг гениталий, который может вызывать множество осложнений — аллергия, гранулематозные реакции, токсические реакции, некроз.
Что касается фимоза, упомянутого в комментируемой статье, то стоит добавить, что его неинфекционной причиной, помимо склерозирующего лишая, упомянутого в тексте, может быть контактный дерматит или токсический фактор.
Следует также упомянуть постоянную эритему, которая представляет собой вызванное лекарством поражение, происходящее в слизистых оболочках и коже, включая кожу полового члена. Повреждения кожи в ходе этого заболевания проявляются в виде отечной четко выраженной эритемы, которая всегда появляется в одном и том же месте после воздействия данного вещества. Поражение, первоначально сине-красное, со временем исчезает и спадает, оставляя коричнево-коричневое пятно.
В случае неинфекционных и неопухолевых заболеваний, изменения в половом члене могут быть единственным симптомом дерматоза или только одной из локализаций поражений. В последнем случае легче поставить диагноз, в то время как изолированное поражение полового члена представляет собой более сложную диагностическую задачу из-за его относительно небольшого размера и, как уже упоминалось, трудностей в его наблюдении.
Неопластические изменения в половом члене не сопровождаются изменениями в другом месте. Смущение пациента и связанное с этим уклонение от медицинского осмотра могут привести к развитию запущенного плоскоклеточного рака со всеми вытекающими последствиями: необходимостью проведения калечащей операции и плохим прогнозом, обусловленным как местным прогрессированием заболевания, так и наличием метастазов.
Ангиокератома
Модификации типа ангиокератома (капиллярно-лимфатическая мальформация), которые встречаются с частотой <1%, являются доброкачественные, четко выраженные, красные или синие папулы размером 1-6 мм, которые обычно встречаются у лиц >40 лет.
Диагноз обычно основан на характерном появлении поражений, хотя они могут быть неправильно диагностированы как рак полового члена или жемчужные папулы полового члена. Ангиокератомы могут поражать только головки, мошонку, пах, бедра и брюшную стенку. Пациенты с такими изменениями могут испытывать редкие случайные кровотечения, боль или зуд.
Изменения, влияющие на ствол полового члена, надлобковую или крестцовую области, связаны с наличием болезни Фабри, вызывающей следующие патологии:
- ангиокератомы;
- почечную недостаточность;
- артериальную гипертонию;
- кардиомиопатию;
- невропатические боли.
Такие симптомы должны незамедлительно направить пациента к специалисту.
Ангиокератома обычно протекает бессимптомно и не требует лечения. Однако лечение показано, если у пациента есть симптомы или у него развивается кровотечение. Терапевтические возможности включают хирургию, криоабляцию, электрокоагуляцию и лазерную абляцию.
Опухолевые изменения: рак на месте
Карцинома полового члена in situ представляет собой предраковое поражение, которое обычно поражает необрезанных мужчин в возрасте >60 лет. Бархатистые бляшки на головке полового члена известны как эритроплазия Кейрата.
Кератинизированные бляшки, которые могут появиться на теле полового члена, коже мошонки или промежности, являются болезнью Боуэна. Основной причиной рака полового члена in situ является заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ), хотя другие факторы могут включать: застой, трение, жар или воспаление. Карцинома in situ полового члена прогрессирует до инвазивного плоскоклеточного рака приблизительно у 5–30% пациентов.
Примерно у 50% больных раком отмечаются зуд и боль в половом члене. Поражения обычно появляются в виде приподнятых кроваво-красных, бархатистых бляшек неправильной формы, которые могут изъязвляться. Повреждения обычно имеют размер 2–35 мм и встречаются на головке, в устье уретры, уздечке или в области крайней плоти.
У необрезанных мужчин поражения могут быть покрыты струпьями без бархатистой красной окраски. Повреждения на стержне полового члена могут казаться эритематозными, с видимыми трещинами и мягкими белыми чешуйками. Чтобы отличить псориаз и баланит Зуна, для диагностики рака полового члена на месте требуется биопсия.
Изменения, вызванные раком на месте ограниченные крайней плотью, лечатся обрезанием. Моос микрохирургическое лечение может быть показано в случае рецидивов или неполных поражений.
Лечение фторурацилом, кюретаж, местное иссечение, лазерная абляция или фотодинамическая терапия связаны с более высокой частотой рецидивов и требуют тщательного наблюдения — повторное физическое обследование и повторная биопсия, если клинически подозревается рецидив.
Облучение может быть терапевтическим вариантом для пациентов, которые имеют противопоказания к операции или отказываются от операции. Результаты исследований использования имиквимода (модулятора иммунного ответа) при лечении рака полового члена in situ были неубедительными.
Инвазивная плоскоклеточная карцинома
Рак полового члена встречается редко, его частота составляет 2-3 случая на 100000 человек. Пик заболеваемости у мужчин отмечается в возрасте >70 лет. Плоскоклеточный рак составляет 95% всех случаев рака полового члена. Факторы риска включают инфекцию ВПЧ, склерозирующий лишай, застойные явления, курение, старость, ненадлежащую гигиену, необрезание и фимоз.
Гигантские кондиломы может быть трудно отличить от плоскоклеточного рака, если диагноз сомнительный показана биопсия.
Учитывая, что пациенты с плоскоклеточной карциномой полового члена обращаются к врачу в среднем с задержкой в 6 месяцев и более, клиническая картина может отличаться. Поражение может проявляться в виде безболезненного комочка или язвы, прогрессирующих в очаг утолщенной кожи или мыщевидных наростов, иногда с неприятным запахом выделений. Возможны высыпания и изменение цвета кожи.
Экзофитный или плоскоклеточный рак обычно выглядит как большая опухоль неправильной формы, в то время как эндофитный рак часто представляет собой язвенные и инфильтрирующие поражения. Иногда экзофитные изменения приводят к развитию фимоза, который требует ретракции крайней плоти для визуализации опухоли.
Диагноз плоскоклеточный рак подтверждается биопсией. В общем, опухоли на низкой стадии можно лечить с помощью органосохраняющих методов, таких как микрохирургия Мооса. Обрезание, как правило, лучший метод лечения поражений, ограниченных крайней плотью.
Хирургическое удаление рака полового члена с широкими онкологическими краями считается методом, дающим наилучшие шансы для достижения безрецидивной выживаемости. В качестве альтернативы радикальному удалению полового члена предпринимаются попытки частичного удаления полового члена, лазерной терапии, лучевой и брахитерапии.
[dcb id=9583]